چاپ کردن این صفحه
یکشنبه, 09 آبان 1395 ساعت 00:42
نوشته شده توسط
مدیر سایت
اندازه قلم
کاهش اندازه قلم
افزایش اندازه قلم
لطفا فیلدهای الزامی را تکمیل نمایید
فرم شماره 2 - برنامه کشوری پیشگیری از تنبلی چشم - سال 95
نام و نام خانوادگی کودک (*)
این فیلد نباید خالی باشد
نام پدر (*)
این فیلد نباید خالی باشد
تاریخ تولد (*)
لطفا تاریخ تولد را وارد نمایید
جنس (*)
مذکر
مونث
لطفا یک گزینه را انتخاب کنید
تاریخ معاینه (*)
لطفا تاریخ معاینه را انتخاب کنید
شماره ملی (*)
لطفا شماره ملی معتبر وارد نمایید
حدت بینایی چشم راست پس از بهترین اصلاح اپتیکی (*)
دید کمتر از 20/70 یا 3/10
دید بهتر از 20/70 یا 3/10
لطفا یک گزینه را انتخاب کنید
حدت بینایی چشم چپ پس از بهترین اصلاح اپتیکی (*)
دید کمتر از 20/70 یا 3/10
دید بهتر از 20/70 یا 3/10
لطفا یک گزینه را انتخاب کنید
وضعیت کودک پس از معاینه (*)
کودک سالم
کودک بیمار یک چشمی
کودک بیمار دو چشمی
لطفا یک گزینه را انتخاب کنید
وضعیت کودک بیمار به تفکیک مشکل
آمبلیوپ
عیب انکسار
استرابیسم
سایر
لطفا یک گزینه را انتخاب کنید
تقسیم بندی نوع بیماری بر حسب ساختمان چشم
پلک ها و دستگاه اشکی
ملتحمه
قرنیه
مجموعه یوو و صلبیه
عدسی
ویتره
شبکیه
گلوکم
کاسه چشم
نورو افتالمولوژی
سایر اختلالات چشمی مربوط به بیماری سیستماتیک و ایمونولوژیک چشم
لطفا یک گزینه را انتخاب کنید
نیاز به تجویز عینک دارد (*)
بلی
خیر
لطفا یک گزینه را انتخاب کنید
ارجاع به چشم پزشک (*)
بلی
خیر
لطفا یک گزینه را انتخاب کنید
اپتومتریست(همكار محترم لطفا نام خود را انتخاب كنيد) (*)
----------
حسین ابراهیمی
آتیه احراری
محسن اسماعیلی
محسن اصغری
راحله الماسى نقاش
رضا بااصل رودی
فرشته باغشنی
محمد رضا برادران
فاطمه بیاتی
فرشته بیرجندی
زهرا پاکدامن شهری
سیده زینب پورنقی
محمود تازیک
نرگس توحیدی مقدم
ابراهیم تولایی
فرزانه جوان
مهدی حاجی محمدزاده
فریده حسن زاده
بی بی زهرا حسینی حسین آبادی
هدی حسینیان
زهره حسين زاده
عالیه حیدری
محمد خاکسار شاه نعمتی
عبدالکریم خفاجی
سمیه خیرزاده
محمد جواد خوش سيما
فرزانه درری جبروتی
سعیده دهنوی
محمد رادنوعی
مهدی راعی
حسین رحمتی
فروهر زینال زاده
میر یعقوب زینالی
ندا سلیمی
سعید شاهپری
محسن شاهپری
طاهره شریعتمدار
حجت شفایی
مهدی صفارشرق
زهرا صلاحي
بهروز ظهوریان
محمد عالم رودمعجنی
حسن عزمی
بهناز عسکریان
دکتر عباس عظیمی
مهسا علیمرادی
محسن فرهی
مسعود فکری یزدی
نجمه قربانیان مشهدی
زهره قلي زاده
رضا کاظمی
سید محمدرضا کاظمی تربقان
ملیحه کریم پور
نصرت کوهجانی
صديقه لكزائي
حسین ماه نو
مهدی محرابی
نیلوفر محزونی
سیده لعیا موسوی
مرجان میکائیل وند
فرزانه ناظری بهادری
مهرناز نیکرو
مینا نیکروان باجگیران
محسن وهاب رجایی
حسین هادی
منصور هوشمند
شایسته یاسینی
لطفا یک گزینه را انتخاب کنید
شماره تماس معاینه شونده (*)
لطفا شماره تماس را وارد نمایید
بازدید
1589
دفعه
عضویت
×
ورود به ناحیه کاربری
نام کاربری *
رمز عبور *
به خاطر بسپار
ورود
بازیابی نام کاربری
بازیابی رمز عبور
افزایش اندازه قلم
افزایش اندازه قلم